Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han emitido una propuesta que explica las actualizaciones de políticas y pagos de 2027 para Medicare Advantage (conocido como Medicare Parte C), un plan privado alternativo al Medicare Original, y Medicare Parte D, un beneficio de medicamentos recetados ofrecido a través de un seguro privado aprobado por Medicare que ayuda a cubrir el tratamiento ambulatorio.
¿Cuáles son los cambios de Medicare propuestos por los CMS?
CMS ha propuesto varios cambios clave para 2027, para garantizar que Medicare “mejore para las personas a las que sirve” y para “garantizar que los beneficiarios sigan teniendo opciones de planes asequibles y beneficios confiables”.
Estos cambios incluyen:
Cambio de pago promedio neto
CMS proyecta un aumento promedio del 0,09 por ciento en los pagos de Medicare Advantage año tras año para 2027 (más de $700 millones en total), con un cambio esperado promedio del 2,54 por ciento después de tener en cuenta los cambios en las puntuaciones de riesgo, impulsados por cambios en la forma en que se codifica a los pacientes y los cambios en la población.
Actualización del ajuste de riesgo
CMS mantiene el sistema de ajuste de riesgos actual (Versión 28), pero planea utilizar información más reciente, específicamente, diagnósticos de salud de 2023 y datos de costos de 2024 para ayudar a que los pagos a los planes Medicare Advantage “reflejen con mayor precisión los costos actuales asociados con diversas enfermedades, afecciones y características demográficas”.
Notas de revisión de gráficos no vinculados
CMS quiere dejar de contar ciertos diagnósticos que informan los planes de seguro si esos diagnósticos no están relacionados con visitas al médico o servicios médicos reales. Actualmente, algunos planes incorporan diagnósticos de revisiones de expedientes o documentos, que no provienen de citas reales. A partir de 2027, CMS dice que estos diagnósticos “no relacionados” ya no contarán al calcular qué tan enfermo está un paciente a efectos de pago.
Actualización de calificación de estrellas
CMS actualizó el sistema de calificación de estrellas de 2027, que es cómo Medicare califica los planes Medicare Advantage y Parte D cada año, mediante:
- Proporcionar una lista de desastres (como huracanes o incendios, por ejemplo) afecta el desempeño del plan al ajustar las puntuaciones.
- Hacer pequeñas aclaraciones a las reglas de calificación para que queden claras
- Indique al plan exactamente las medidas de desempeño que se contarán para 2027, sus calificaciones y puntajes de mejora.
El administrador de CMS, Mehmet Oz, MD, dijo: “Al fortalecer la precisión de los pagos y modernizar el ajuste de riesgos, CMS ha ayudado a garantizar que los beneficiarios sigan teniendo opciones de planes asequibles con beneficios confiables, al tiempo que protege a los contribuyentes de gastos innecesarios que no están orientados a abordar necesidades de salud reales”.
Por qué es importante
La inscripción a Medicare Advantage ha crecido rápidamente en los últimos años y las políticas de pago afectan los beneficios del plan, las primas y la estabilidad de las ofertas disponibles para los beneficiarios en todo el país.
CMS dijo que la actualización de 2027 tiene como objetivo alinear los pagos con los riesgos reales para la salud y reducir la dependencia de prácticas de codificación no relacionadas con los servicios clínicos, cambios que, según la agencia, protegerán a los beneficiarios y contribuyentes al tiempo que preservarán la elección del plan.
Lo que dice la gente
“Esta política de pago propuesta tiene como objetivo garantizar que Medicare Advantage funcione mejor para las personas a las que sirve”, dijo el administrador de CMS, Mehmet Oz, MD.
¿Qué pasó después?
Las partes interesadas, incluidos los planes, proveedores y defensores de los beneficiarios, pueden enviar comentarios sobre el Aviso anticipado de 2027 hasta el 25 de febrero de 2026, después de lo cual CMS planea emitir un Anuncio de tarifas final antes del 6 de abril de 2026.
Una regla separada pero relacionada para el año de contrato 2027 que propone cambios más amplios en el programa, como simplificar la medida de calificación de estrellas, codificar elementos del rediseño de la Ley de Reducción de Inflación de la Parte D y ajustar la flexibilidad de inscripción, que CMS publicó para comentarios tenía como fecha límite el 26 de enero de 2026.
